Nazwisko
Adres
Adres do korespondencji (adres, na który prześlemy pisemne potwierdzenie przesłania zgłoszenia, a także informację na temat wyników zgłoszenia)
Uwaga: Wypełniając niniejsze pole wyrażasz zgodę na przekazanie przez KNF w/w informacji
Pesel
Adres mailowy (adres, na który prześlemy pisemne potwierdzenie przesłania zgłoszenia, a także informację na temat wyników zgłoszenia)
Uwaga: Wypełniając niniejsze pole wyrażasz zgodę na przekazanie przez KNF w/w informacji
Telefon do kontaktu
Inna forma kontaktu
Czy jesteś lub byłeś/(-aś) zatrudniony/(-na) w dowolnej formie w podmiocie nadzorowanym przez KNF lub jego podmiocie zależnym/dominującym? BRAK TAK NIE
Rodzaj podmiotu nadzorowanego (LISTA) BRAK Firma inwestycyjna Operator rynku Przedsiębiorstwo zbiorowego inwestowania Uczestnik rynku uprawnień do emisji Inny
Nazwa podmiotu nadzorowanego
Funkcja pełniona w podmiocie nadzorowanym oraz okres zatrudnienia (OPIS)
Czy ten podmiot nadzorowany wskazujesz w zgłoszeniu jako naruszający rozporządzenie MAR? BRAK TAK NIE
Czy wyrażasz zgodę na przesłanie przez KNF na wskazany powyżej adres do korespondencji lub adres mailowy prośby o wyjaśnienia w zakresie przekazanych informacji lub o dodatkowe informacje, jakie mogą być w Twoim posiadaniu? * TAK NIE
Manipulacja na rynku * NIE TAK
Wykorzystanie informacji poufnej * NIE TAK
Bezprawne ujawnienie informacji poufnej * NIE TAK
Nieprzekazanie lub nieprawidłowe przekazanie przez osobę zobowiązaną zawiadomienia o transakcjach na akcjach emitenta * NIE TAK
Złamanie zakazu zawierania transakcji w okresie zamkniętym * NIE TAK
Nieprzekazanie do publicznej wiadomości przez emitenta informacji poufnej * NIE TAK
Nieprowadzenie przez emitenta listy osób mających dostęp do informacji poufnej * NIE TAK
Nieprowadzenie przez emitenta listy osób blisko związanych z osobami pełniącymi funkcje zarządcze * NIE TAK
Inne naruszenia rozporządzenia MAR * NIE TAK
Powołanie konkretnego przepisu, który został w Twojej ocenie naruszony (prosimy o wypełnienie jeżeli wybrałeś/(-aś) TAK w polu „Inne naruszenia rozporządzenia MAR”)
Nazwa emitenta
Wskazanie instrumentu finansowego
Imię i nazwisko/Nazwa *
Adres
Dodatkowe informacje o osobie/podmiocie (OPIS)
Charakter przeszłych i obecnych relacji Zgłaszającego w stosunku do osoby fizycznej objętej podejrzeniem naruszenia
Jeżeli osoba objęta podejrzeniem naruszenia była reprezentantem osoby prawnej - charakter przeszłych i obecnych relacji Zgłaszającego w stosunku do tej osoby prawnej
Charakter przeszłych i obecnych relacji Zgłaszającego w stosunku do innego niż osoba fizyczna podmiotu objętego podejrzeniem naruszenia
(OPIS) *
(OPIS) *
Dokumenty/materiały uprawdopodabniające wystąpienie ww. okoliczności (załącznik)
Czy w tej sprawie Zgłaszający złożył osobne zawiadomienie do innych organów państwowych? (jeśli tak wskazanie organów państwowych)
